[摘要] 目的:探讨经腹会阴联合径路治疗复杂性后尿道狭窄的效果。方法:对48例复杂性后尿道狭窄患者行经腹会阴联合径路手术治疗,并对其临床资料进行回顾分析。结果:一次手术治愈42例,其中直针吻合20例,弯针吻合22例。失败6例, 失败原因术后会阴血肿感染1例,术前会阴瘘及耻骨炎处理不彻底1例,并发直肠瘘未先期行结肠造瘘4例。结论:对长段、高位、多次手术失败或有严重骨盆畸形的后尿道狭窄修复,以腹会阴联合径路直针吻合法是值得采用的理想术式之一。[关键词] 后尿道狭窄,复杂性;外科,手术[中图分类号] R [文献标识码] A [文章编号] 1001-1420(2003)10- Transabdominal-perineal approach for the treatment of complex posterior urethral strictureLIN Guotai1 WU Yinsuo1 ZHANG Yiming1 LIU Yinha1(1Department Of Urology, Putian Municipal Fist Hospital,Putian, Fujian,351100,China)Abstract Purpose: To investigate the efficacy of transabdominal-perineal approach for the treatment of complex posterior urethral stricture.Methods: 48 cases of complex posterior urethral stricture were surgically treated with transabdominal-perineal approach ,and the clinical data were retrospectively analysed. Results: Once 42 cases were cured in the surgical operation, and among them 20 cases were cured with the straight needle suture, and 22 were cured with the curve needle suture. 6 cases were failed, and among them 1 because of the postoperative perineum haematoma infection,1 the preoperative perineum leak and pubic bones inflammation without thorough handling, and 4 the urethorectal fistula without prophase fecal diversion. Conclusions: The straight needle suture with transabdominal-perineal approach is being worth one of ideal operative therapy that can be applied for restoration of the posterior urethral stricture with length or high position or many surgical operation failures or complication of serious pelvis grotesque.Key Words posterior urethral stricture, complex; surgical, operation.复杂性后尿道狭窄是泌尿外科的难题之一,我院自1989年1月~2003年1月收治48例,采取开放性手术治疗,效果满意,现报告如下。1 临床资料本组48例,年龄6~71岁,病史3个月~27年。外伤性骨盆骨折所致38例,球部尿道狭窄外院多次手术失败累及后尿道5例,后尿道砂枪伤并砂弹存留1例,先天性肛门闭锁行肛门成形术后所致4例。狭窄长度1.4~5.0cm,平均3.4cm,其中13例为完全闭锁,9例为前列腺部尿道狭窄,21例为膜部尿道狭窄,5例为球膜部尿道狭窄。合并尿道直肠瘘6例,会阴瘘7例,假道4例,憩室2例,尿道膀胱炎19例。2 方法与结果 48例均采用腹会阴联合径路作后尿道狭窄疤痕切除,其中直针法对端外翻吻合22例,弯针对端外翻吻合26例,术后2~4周拔除尿管。一次手术治愈42例,39例获随访6个月~2年,均排尿通畅,尿线粗,无需作长期定期尿道扩张。6例并发尿道直肠瘘者同时行瘘管切除加直肠壁修补术,其中3例儿童及1例成人为锁肛术后所致,术前予以严格肠道准备后,分别采用弯针及直针吻合,并乙状结肠造瘘和膀胱造瘘,结果均感染失败,2例儿童失访,2例于3个月后二次手术治愈;2例成人为骨盆骨折所致者,已作结肠及膀胱造瘘3~4个月,术前经严格肠道准备后直针吻合一次治愈。1例并发尿道会阴瘘及耻骨炎者采用直针吻合,半年2次手术均感染失败,最终第3次手术治愈。1例采用弯针吻合者术后第3天发现会阴部较大血肿,会阴切口拆开引流,但继发感染失败,失访。3 讨论复杂性后尿道狭窄因其局部病变的复杂性及后尿道解剖部位的特殊性,临床上手术难度大,感染失败率较高,是泌尿外科的难题。我们体会:在手术之前首先要明确病情,根据其诊断标准作全面详细的检查,以便作充分的术前准备以及选择合适的手术径路、手术方式和手术时机。同时,要消除潜在的感染因素,重视严重并发症的处理。①术前存在感染因素是后尿道手术失败的重要原因。术前除了要严格肠道准备外,对有严重尿道会阴瘘、尿道膀胱炎或已引起上尿路积水者都应先行膀胱造瘘1~2个月,以便让膀胱尿道得到充分休息,有效地控制潜在的感染因素,特别对会阴瘘管、窦道要反复搔刮换药引流干净,尿道周围炎或脓肿要及时切开引流,耻骨炎要彻底治疗后才能手术。②对并发尿道直肠瘘患者,术前对其瘘口大小及感染程度往往很难准确判断,我们认为无论瘘口大小及感染程度如何,都应先期行结肠及膀胱造瘘,3个月后再严格肠道准备后手术为妥。复杂性后尿道狭窄局部病理变化比较复杂 ,一般后尿道狭窄手术应在尿道外伤后3~6个月进行,但如果局部反应重或瘢痕增生硬而广泛,应先采取局部理疗、热敷或皮质激素等治疗或同时行膀胱造瘘引流,待局部反应消退或瘢痕软化后方可手术。要提高术中吻合的成功率,应注意以下几点:①充分切除瘢痕。后尿道狭窄或闭锁段的纤维瘢痕较为丰富,较难彻底切除,我们认为以食指尖能顺利通过原尿道床为度,凡手指感觉有凸起或门坎的部位都应切除,切除瘢痕时要用探子在尿道及膀胱颈内或助手示指伸入直肠内作引导,并分小块切除,以防损伤直肠等。②可靠吻合。吻合前两端尿道要血运良好,近端尿道要游离0.5cm以上,创缘较整齐,外观呈淡红色,手指触及较柔软,食指尖可顺利插入后尿道或膀胱颈,远端尿道海绵体要适当游离,使两断端尿道靠拢无张力,并作全层外翻缝合,先吻合后置尿管,然后再作数针减张缝合。③防止与假道吻合。假道的处理理论上需行假道切除闭合,但实际上术中很难做到假道完全切除闭合,我们认为将假道搔刮碘伏冲洗干净后予以旷置即可。④严格修补直肠瘘。对直肠前壁的瘘口应探查准确后离边缘约0.3cm处切除,修补时应作内翻缝合,不能使直肠粘膜外翻至术区,并适当游离直肠前壁使修补处错开吻合口位于其下方约1.0cm处,直肠内置肛管及碘伏紗布引流,以促进瘘口愈合。⑤严密止血,通畅引流。常规膀胱造瘘,尿道支架管不宜过粗,成人以16—18F硅胶气囊尿管为佳,定时冲洗,尿道口碘伏滴洗,这样利于及时引流和清除尿道腔吻合口周围的渗血及分泌物,减少感染。复杂性后尿道狭窄采用传统的手术径路和缝合方式往往难以实现理想的对端吻合。黄安康等(1991)采用耻骨联合径路实现了尿道直视下理想的对端吻合,但其手术损伤大,术后阳萎发生率较高。张炯等[1]采用会阴联合切除耻骨下缘径路作尿道对端吻合也收到良好的效果,无严重并发症,但手术时间较长,损伤也较大。我们采用腹会阴联合径路弯针法吻合尿道,对前列腺尖部以下、长度
林国太 [1] 邹智聪 林元田 吴银锁 张益明 刘英发 (福建医科大学莆田市第一医院教学医院泌尿外科,福建莆田,351100)[摘要]①目的 提高嗜铬细胞瘤 (phe) 的诊疗水平。②方法 对51例phe患者的临床资料及诊疗经验进行了回顾总结。③结果 34例有典型高血压表现,17例症状表现不典型。其中6例有家族史,3例合并甲状腺癌。49例经手术治愈,1例仅手术探查,1例术后残留小肿瘤,无手术死亡病例。④结论 要特别重视对可疑的phe病例及家族性phe病例的检查,以防漏诊和误诊;充分术前准备及有效预防phe发作各种危象是手术成功的首要环节。[关键词] 嗜铬细胞瘤;诊断;治疗[中图分类号] [文献标识码] A [文章编号]Diagnosis and treatment of pheochromocytoma LIN Guotai ZOU Zhicong LIN Yuantian etal (Department Of Urology,Fjian Medical University,Putian Municipal Fist Hospital,Teaching Hospital , Putian, Fujian,351100,China) [ Abstract ] Objective To evaluate the diagnostic and treatment procedures for pheochromocytoma(phe). Methods Looking back sum up the records and the diagnostic and treatment experience for 53 cases of phe.Results 34 cases had typical hypertension symptom,17 had no typical clinical symptom of the phe. Among them 6 had family tree,3 incorporate thyroid carcinoma .49 cases were cured by surgery,1 only explored by surgery,1 had a small residual phe,no case die from surgery. Conclusions We must pay attention to made the check for the suspicious phe case and family phe case, and to prevent the leak diagnosis with misdiagnosis. we must made the sufficient preoperative preparation, and effectively prevent the phe from erupting all kinds of urgent phenomenon, and it is important links for curing the phe.[Key Words] Pheochromocytoma; Diagnosis ;treatment嗜铬细胞瘤(phe)的病理生理特殊,手术风险大,因此一直是外科医生研究的重要课题。我院自1987.8~2007.12共收治51例phe,手术治疗效果满意,现报告如下。1 资料与方法1.1临床资料 本组51例,男23例,女28例,年龄24~70岁,病史1个月~9年。左侧肾上腺18例,右侧25例,双侧5例,肾上腺外 3例。肿瘤大小1.5cm×1.8cm~13.5cm×17.5cm,其中巨块型3例。病理证实良性48例、恶性3例。阵发性高血压22例,持续性高血压阵发性加剧12例,其中3例双侧肾上腺phe在刚入院时并发高血压危象及心力衰渴;持续性高血压9例,平时无高血压症状8例,其中2例在妊娠晚期、1例剖宫产时、1例肿瘤科术中后腹膜肿瘤探查时突发血压骤升时发现;6例有家族史,其中2例为双侧肾上腺同时发病、1例先后发病,3例同时或先后合并甲状腺癌。EKG示不同程度心肌缺血损害30例,左心室肥大9例,室性早搏5例。血糖増高23例。24小时尿香草扁桃酸(VMA)定性检查阳性率80.4%( 37/46),B超阳性率96.1%(49/51)、CT100%(49/49)、MRI100%(18/18)。1.2治疗方法 术前常规应用酚苄明或竹林胺和心得安等准备2-3周,19例血压控制不理想加用心痛定及巯甲丙脯酸等药物,术前3天常规扩容,每天输液1500~2000ml,5例双侧肾上腺phe(包括2例巨块型)术前准备4-6周、2例在术前1天再输血400ml,另1例巨块型准备2月,使全部病例在术前血压和心率控制接近正常范围,采取硬膜外麻醉或全麻下手术切除治疗。2 结果49例手术切除治愈,1例术后高血压症状不能恢复,再次全身B超等检查无发现残留肿瘤,到上级医院做131I-MIBG全身扫描,结果对侧腹膜后有小肿瘤残留,1例巨块型与周围组织关系密切,术中血压严重升高及波动,仅手术探查,术后第二天发作高血压危象及心力衰竭,经及时抢救成功。本组在手术过程中有3例出现心律失常及早期心衰的表现,经及时处理纠正,4例出现血压明显升高波动,还加用了硝普钠降压,其余病例无太大的波动,术中也无发作高血压危象、低血压危象及心脑血管意外等并发症。3讨论 3.1诊断 phe可根据其临床表现、定性和定位检查作出诊断。但因其临床表现多变,一般有典型高血压发作史者,易想到本病,而对持续性高血压或平时无高血症状“静止期”phe,则难以鉴别和发现。因此,为了引起警惕,防止漏诊及误诊,应把非典型表现者列为可疑phe病例:①凡交替性发作有头痛、出汗、胸腹痛、视力减退、神经质等可疑征象者;②消瘦病人患波动性高血压者或病程短暂的恶性高血压并糖尿病者或基础代谢率高而非甲状腺机能亢进者;③对神经节阻滞剂有良好反应者;④手术、麻醉、创伤、分娩时症状发作者;⑤因体检或其他疾病做影像学检查发现肾上腺区或肾门、腹主动脉旁有不明性质肿瘤者⑥青年高血压或有phe家族史者。凡遇到上述可疑phe病例,应对其进行详细的筛选检查。首选的定性检查是测定24h尿VMA,其方法简便且阳性率较高,本文阳性率达80.4%,文献报告连续3次测定24h尿VMA阳性率达93.4%(97/106)[1],但有文献报道24尿VMA的敏感性为63%、特异性为94%,而测定间羟肾上腺素和去甲间羟肾上腺素的敏感性可达98%,特异性达90%[2],两者结合是更可靠的定性筛选检查,这对帮助术后明确疗效,早期发现或预见其复发有着重要的意义。如果无条件作可靠的定性检查的情况下,凡是可疑phe病例,在phe好发部位作定位检查阳性,在手术前也应按phe准备,以免在术中出现意外。作定位检查应首选B超,如有阳性或可疑发现,再作CT或MRI检查加以确诊,这是公认的可靠的定位检查方法。如果怀疑有肾上腺外其他部位或微小的phe,则应采用131I-MIBG作全身扫描,既可定位、又能定性,可早期作出诊断,并且对静止型或多发性phe的诊断具有决定性意义[3][4]。同时,对家族性phe的诊断,还要注意合并存在内分泌肿瘤的可能,并对其家族成员进行长期随访跟踪检查,对仅有一侧肾上腺肿瘤者,术后需定期复查以及时发现对侧的再发肿瘤可能。3.2治疗 phe绝大多数在病理上是良性瘤,但因其能分泌过量的CA,容易发生心脑血管并发症或急剧发作危象而死亡。因此,在生理功能上一律应视为恶性瘤,宜及早手术治疗,但其手术的危险性大,我们认为充分术前准备及有效预防phe发作各种危象是手术成功的首要环节。术前充分准备的中心内容是应用α-受体阻滞剂充分降压和β-受体阻滞剂控制心率。但值得注意的是应先常规应用α-受体阻滞剂2-3天,如果心率>100次/min再配合应用β-受体阻滞剂,以避免α-受体阻滞剂的刺激作用失去β-受体阻滞剂的拮抗,使缩血管效应增强,血压进一步升高,有文献报告这目的是以免造成高血压危象[5]。部分患者还需合用血管紧张素转换酶抑制剂及钙离子通道阻滞剂才能有效降压,其原因:①存在CA以外的其他升压机制,phe病人在高CA和低血容量的刺激下可产生高肾素血症,部分phe异常分泌时亦可直接产生肾素、血管紧张素等升压物质;②从分子生物学角度看,钙离子阻滞剂能降低phe胞浆内的钙离子浓度而达到抑制CA释放和抑制CA、肾素、血管紧张素等产生的缩血管升压反应。至于术前准备时间应以使患者的血压和心率稳定在正常范围、情绪稳定、睡眠良好为准则,一般至少2周,对“静止型”phe也要常规术前准备2周,但对双侧肾上腺、多发性或巨块型phe至少应4周以上。文献报告绝大多数双侧肾上腺phe患者CA分泌量明显增多、症状严重、病情凶险,需要足够长时间准备才能提高手术的安全性[6]。本组5例双侧肾上腺phe中就有3例病情凶险、发作过危象,经过4-6周的术前准备,有4例取得手术成功,1例仅手术探查,其术中血压严重升高及波动,术后第二天发作危象,这估计与术前准备时间还不够有关。另有1例左侧肾上腺巨块型phe,在院外服药准备1月入院仍未能手术,后来继续准备4周,才取得手术成功。phe的病理生理特殊,术前准备并不能完全避免术中探查分离肿瘤引起的血压骤升,尤其是对瘤体巨大或粘连严重者,因此要有可靠的监测及防护抢救措施:①采取全麻、手术野的充分暴露、减少术中的肿瘤刺激、升降压药准备、桡动脉测压、中心静脉压监测及心电监护可大大提高手术的安全性。②在麻醉及手术开始之前即要常规建立好降压输液通道,用静脉微注泵以酚妥拉明0.5~1.0mg/min速度作为初始降压,并随时调整以控制血压在正常范围,能达到满意的效果。③一旦发现BP>240/140mmHg,就要考虑已发生高血压危象的前兆,应首选快速静注酚妥拉明5-10mg,并可间隔15~20分钟重复使用,继而用静脉微注泵以0.5~2.0mg/min速度并随时调整以维持降压,同时迅速扩容、防治心衰。如果短时间内酚妥拉明的需用量较大或降压效果差,应改为硝普钠,或可采取与硝普钠交替使用会更有效。phe释放大量的CA使体内微循环处于收缩状态, 患者在术前就存在全身血容量相对不足严重,在肿瘤切除后CA锐减,微循环迅速扩张造成有效循环血量迅速减少引起低血压甚至休克,即低血压危象,因此其防治的关键是充分扩容。术前充分降压使血管内外离子液体自我调节扩容是远远不够的,必须术前常规输液、必要时输血扩容,术中在中心静脉压监测下再适当超量输液输血扩容也是非常必要的。同时注意在钳铗肿瘤主要血管组织或完全切除肿瘤之前即要加速扩容,并停用降压,建立好去甲肾上腺素输液通道以备升压,术后再根据情况继续维持血压正常1~3天,这样一般不会发生严重的低血压或低血压危象。phe患者术前一般均有不同程度的CA性心肌病、EKG表现异常,但部分患者术前EKG不一定都能表现出来,而在术中受到手术及麻醉的打击或血压明显波动的影响而容易发生心脏衰竭危象,即严重的心律失常、心衰或心跳骤停等。因此,对任何phe患者,不管EKG表现是否异常,都要常规作心脏彩超检查以了解心功能状况,除了术前充分降压能使机体血管床开放、减轻心脏负荷、改善心肌营养外,还必须常规应用心肌营养药物以促进心肌功能恢复。同时密切注意术中心电监护及控制血压不能太大的波动,如果术中发现心动过速>140次/min,伴心律不齐,应及时用利多卡因、心得安、西地兰等纠正,并在术后3~7天内仍然不容忽视监护,要做到适当的补液速度和补液量,以防止因心脏对过量的负荷及低血容量的代偿能力差而发生心衰。如果有发作高血压或低血压危象时应在及时控制血压的同时积极纠正及预防心衰。参考文献1 于新路,王禾,张波,等.肾上腺嗜铬细胞瘤的诊断与手术治疗[J]. 临床泌尿外科杂志,2003,18:83-85. 2 姜蕾,王卫庆,张军妮,等.高效液相色谱电化学法测定血间甲肾上腺素类物质方法的建立及临床应用[J].中华内分泌代谢杂志,2004,20:561-563.3 张心如,徐佑璋,司捷旻, 等.131I-MIBG肾上腺髓质扫描在嗜铬细胞瘤的诊断价值[J]. 临床泌尿外科杂志,2003,18:454~455﹒4 孔垂泽,刘同才,张铭铮,等.多发性嗜铬细胞瘤[J]﹒中华泌尿外科杂志,2000,21:19-21.5 Bravo E,Tagle R, Pheochromcytom: state-of-the-art and future rospects[J]. Endocrine Reviews,2003,24(4):539-553. 6 祝宇,吴瑜璇,刘定益,等﹒双侧肾上腺嗜铬细胞瘤17例[J]﹒临床泌尿外科杂志,2002,17:245~246﹒[1] [作者简介]林国太(1964-),男,学士,主任医师,主要研究方向:泌尿系肿瘤及前列腺疾病.(E-mail:ptlgt@163.com)
前言:截至目前为止,我院泌尿外科在传统开放手术取石术为基础的支持下,已具备体外冲击波碎石(ESWL)、输尿管镜取石(URL)及经皮肾镜取石(PCNL)等一整套综合治疗结石的新技术,即将开创我院泌尿外科“微创治疗”泌尿系统结石的新时代。 一、体外震波(冲击波)碎石术(ESWL)ESWL技术于1983年的出现根本改变了泌尿系统结石传统开放手术治疗的方法,是泌尿系统结石治疗上的革命,被公认为“首选”的方法。我院购置的体外震波碎石机为电磁波源式,其碎石过程更简便、稳定、无痛苦、高效。适应症:1.上尿路结石,除结石远端有器质性梗阻外,均可采用ESWL。①不透X光的肾结石,长径在2.5cm以内,任何部位均可;②不透X光的输尿管结石,长径在2.0cm以内;③开放手术或经皮肾镜取石(PCNL)后残留的结石。2.较大结石:术前放置内支架(双J管)、安全、预防石街形成、扩张输尿管利于结石排出。但也有反对者认为会影响结石排出。3.透光结石:要超声定位及造影剂对照,随访有困难。禁忌症:1.绝对禁忌症:(1)全身性出血性疾病,未经纠正者;(2)妊娠妇女。2.相对禁忌症:(1)结石远端梗阻(肾盏憩室、漏斗部狭窄、UPJ狭窄、输尿管狭窄);(2)严重肾功能不全者,下列情况宜考虑开放手术:①双侧上尿路结石伴有严重尿毒症;②肾或输尿管结石梗阻时间较长,肾已无功能。(3)泌尿系感染未治疗者;(4)传染病活动期(TB);(5)技术问题:过度肥胖效果不佳,100cm以下小儿需海绵板保护肺部。并发症:1.血尿、肾周出血、皮肤瘀斑等;2.肾绞痛、恶心呕吐;3.输尿管“石街”形成梗阻;4.梗阻或感染引起发热;5.结石碎片残留。碎石前准备: 1. 一般要做最基本的检查,包括.B超、腹部平片(KUB)、凝血功能(PT)、尿常规等,如B超检查肾积水达中至重度以及结石较大的患者必须要做尿路造影(IVU)等检查。2.由本院任何科室的医生开具碎石申请单到泌尿外科碎石室、门诊或病房预约,并由碎石室专人扣费。3.一般都可以在门诊治疗,无需住院,但有肾绞痛发作或结石较大或较复杂及严重的结石患者需住院诊断及碎石治疗。碎石效果: 一般情况下每周一次,需要1-3次碎石才能治愈,如果3次碎石无效,需要住院采取输尿管镜下取石(URL)或经皮肾镜取石(PCNL)或传统的开放手术取石治疗。二、输尿管镜取石术(URL)该技术是通过尿道、膀胱、输尿管通道进入输尿管镜,在直视下用钬激光或负压超声气压弹道进行碎石、取石治疗,为无切口的微创技术。目前,输尿管镜下碎石技术很快随技术进步而广泛开展。我院购置的两套输尿管镜为德国进口狼牌(WOLF)及日本进口奥林巴斯牌(OLYMPUS)先进设备,并且配置先进的碎石系统--美国科威中钬激光碎石机,其具有碎石精细,并发症少等优点,最近又配置了一套第四代的碎石系统--“负压超声气压弹道”为瑞士进口,具有碎石快、并且可以同步冲洗吸出结石等优点,1. 适应证:(1)输尿管中下段结石;(2)输尿管上段结石ESWL后失败;(3)ESWL后石街;(4)结石较小可以用异物钳或套石蓝取出;(5)膀胱结石。2.影响因素:结石部位、大小、停留时间。3.成功率:上段22%~60%;中段36%~83%;下段84%~99%。三、经皮肾镜取石术(PCNL)该技术为目前最先进、技术难度最大、同时发展最快的新技术,已得到广泛开展。我院配置的肾镜为瑞士进口的先进设备。基本原理:经皮肤切一小口(约0.5cm),在B超或X线点位并指引下穿刺并扩张后置入肾镜或输尿管镜进入肾盂肾盏内,在直视下行钬激光或负压超声气压弹道碎石取石的技术。适应症:肾多发或巨大结石(单个结石大于2-3cm)、鹿角形结石、无法行ESWL患者、输尿管上段结石并上尿路积水。四、传统的开放手术取石术 即传统的肾盂、输尿管或膀胱切开取石术。此方法目前全国范围内三甲综合性大医院均有逐渐减少的趋势,甚至有些医院已有数年未采取该治疗方法,而是采取无创或微创技术,但传统的开放手术是所有无创或微创技术的基础,不能放弃。目前,开放手术仅在很少的一些复杂病例作为一线选择,更多的作为其他治疗失败后的二、三线选择。咨询电话:2222613、2223023
特发性不育 特发性不育也称原因不明性不育,它是指应用现有的诊断手段不能找出不育病因的一种类型。据一组2389例(1996)男性不育症的分期分析,其中精液异常占10%,睾丸衰竭占9%,阻塞性占6%,隐睾
林国太[1] 邹智聪 吴银锁 张益明 林元田 刘英发[摘要] 目的 探讨经尿道前列腺电切术(TURP)并发症的原因及预防对策。方法 对549例良性前列腺增生(BPH)患者行TURP术的临床资料进行回顾性总结。结果 并发症包括:尿道前列腺电切综合征(TURS)4例,其中表现为急性肾功能衰竭1例救治成功,永久性尿失禁1例,暂时性尿失禁5例,膀胱颈挛缩4例,尿道狭窄17例,早期出血7例,迟发性出血25例。主要原因包括:前列腺包膜穿孔及静脉窦切开,冲洗液低渗引起溶血,外括约肌损伤,膀胱功能障碍,膀胱颈电切过深,电切镜鞘摩擦损伤尿道粘膜,止血不彻底,腺体残留及感染等。预防对策包括:建立周围静脉压监测,掌握在电切镜下后尿道解剖特点和前列腺电切平面,轻巧操作,彻底切除腺体,严密止血,及时应用利尿剂和高渗盐水,积极治疗原发病等。结论 TURP并发症的原因有多种因素,熟练掌握其预防对策和内镜手术操作技巧是提高临床效果的关键。[关键词] 经尿道前列腺电切术;前列腺增生;并发症经尿道前列腺电切术(TURP)是治疗BPH的金标准,但如何提高TURP技术水平,预防及减少并发症,仍然是临床医生面临的重要课题。我院自2002年1月-2008年2月共有549例良性前列腺增生(BPH)患者行TURP,疗效满意,现报告如下。资料与方法1.临床资料:本组549例,年龄50-86岁,平均(61±7)岁,病程2月-12年,平均(2.7±0.8)年。并发急慢性性尿潴留138例、上尿路积水肾功能不全32例,合并表浅性膀胱癌11例、膀胱小结石13例、高血压132例、冠心病187例、慢性阻塞性肺病87例、肝功异常4例、糖尿病65例、脑梗塞2例。直肠指诊并经腹部B超测量前列腺体积:前列腺增生Ⅰ度208例、Ⅱ度312例、Ⅲ度29例。尿流动力学检查:并发不稳定性膀胱53例,最大尿流率4.3-9.3ml/s、平均尿流率(5.3±1.3)mL/s、剩余尿量(235±68)mL。术前常规检查血清总前列腺特异性抗原(tPSA)和游离前列腺特异性抗原(fPSA)以筛查排除前列腺癌。2.治疗方法:腰硬联合麻醉,采用顺康牌25.6F气化电切镜、电切功率160W、气化功率260W、电凝功率60W,5%GS连续冲洗,有糖尿病者用蒸馏水,冲洗液装置距手术台约60cm。合并表浅性膀胱癌及膀胱小结石者同期处理,切除方法采用Nesbit法或Silber法,切除后保持精阜的完整,膜部尿道呈近圆形张开,退镜观察“射尿征”,以证实电切通道通畅,“射尿征”停止后再用手按压膀胱区,如果仍有较多尿射出,可粗略判断尿道括约肌无受损伤,留置20F三腔Foley尿管,术后7d拔管。术中及术后严密观察患者的神志及生命体征,及时复查化验指标,控制补液速度、数量及补液中的水钠比例。结 果本组TURP371例、前列腺电汽化术(TVP)+ TURP178例;手术时间20-180min,平均(58.0±14.5)min;术中出血量30-600ml,平均(95±35.3)ml,5例输血200-400 ml;切除前列腺组织20-95g,平均(41.5±10.5)g。并发症及原因为:术中局限性前列腺包膜穿孔53例、大穿孔6例,TURS4例,发生在术中1例、术后3例,其中表现为急性肾功能衰竭1例,均获及时救治;尿道外括约肌损伤引起永久性尿失禁1例,3个月后行膀胱造瘘,暂时性尿失禁经对症处理1-4月恢复正常5例;术后膀胱颈挛缩4例,主要为膀胱颈电切过深引起,尿道轻度狭窄17例,主要为镜鞘摩擦损伤尿道粘膜炎症引起,其中20例经尿道扩张1-3月后恢复排尿通畅,1例合并糖尿病患者膀胱颈挛缩严重,经尿道扩张无效行膀胱造瘘;术后早期出血7例,主要与术中止血不彻底有关,其中大出血1例,再次电切镜止血治愈,迟发性出血25例,主要为腺体切除不彻底及感染有关,经抗感染止血等处理治愈;无术中大出血及死亡病例。讨 论TURP治疗BPH已有70多年的历史,虽然其手术操作难度并不大,但对手术者的技术熟练程度要求较高,并且在临床上仍然有一定的并发症,如尿道狭窄、膀胱颈挛缩、出血等,其原因有多种多样,预防对策应着重于掌握在电切镜下后尿道解剖特点和前列腺电切平面,轻巧操作,彻底切除腺体,严密止血等。但对TURS、尿失禁两大严重并发症,一旦发生,处理非常棘手,直接影响到手术效果,因此在临床上应高度重视。TURS是一种病因复杂、病情凶险的并发症,诱发因素是多方面的,术中被膜穿孔及静脉窦被切开是最主要因素。本组有3例发生TURS患者是因为术中有明显的前列腺静脉窦开放或包膜穿孔所致,这与多数文献报告的结果是一致的[2-4]。因为静脉窦被切开时相当于水直接高压灌注迅速进入血管循环,因此冲洗液压力越低越好,其装置与手术台距离应掌握在40cm-60cm为宜。而被膜穿孔时经前列腺包膜外间隙水吸收,即血管外途径吸收,其吸收的阈值远远低于其经血管内吸收的阈值,即使压力较低也可能产生冲洗液大量的吸收[1],因此术中尽量避免被膜穿孔及静脉窦被切开尤其重要。同时,值得重视的是低渗冲洗液,尤其是蒸馏水,更容易引起水吸收及细胞肿胀破裂,甚至引起溶血,可能导致急性肾功能衰竭,应尽量采用渗透压较好的冲洗液,避免采用蒸馏水。本组近来发生1例原有糖尿病肾病、氮质血症的基础上由于这个原因诱发了急性肾功能衰竭,TURP术中生命征平稳、出血少、无明显的静脉窦开放或包膜穿孔,手术结束时查血钠,偏低为133.4mmol/L、血钾正常,但血标本提示重度溶血才引起重视。此外,TURS的发生与前列腺体积大小及手术时间有关,原则上应掌握前列腺大小在80g以内,时间在60-90min以内,但要根据患者具体情况而定,患者原有体质不容忽视。本组有1例手术时间才50min,在术中却发生了严重的TURS,这与该患者高龄、原有体质较差有密切关系,另有11例重度BPH患者手术时间达1.5-2小时、3例达2-3小时却无发生TURS,其主要原因与患者原有体质较好及有效的预防措施有关。主要的预防对策:(1)术前全面评估并充分纠正患者合并的心肺脑血管等疾病,以提高患者对手术麻醉的耐受能力。(2)术中建立周围静脉留置管接上三通开关作周围静脉压监测,借以判断血循环负荷,其方法简便,对预防TURS提供了十分有力的帮助。我们认为在有周围静脉压监测,尤其是有联合应用快速简便的生化监测仪(美国雅培i-STAT型)监测血钠钾等变化的情况下,手术时间可掌握在90~120min,其监测结果证实是相对安全的。(3)要注意术中切面组织的辨认及腺体切除的深度和压力,不要求较早切至包膜,避免过早包膜穿孔,在切割过程中有相当部分病人可见到棕色或棕黄色、小米粒至高粱米粒大小前列腺结石被冲出,这表明切割深度已接近被膜,此时最好只作修平切面或浅切法切至前列腺被膜,如再深切即可能切穿被膜。(4)对大的BPH,先运用TVP切除绝大部分前列腺增生组织,此时血管均被凝固,再通过TURP快速修整前列腺窝创面、前列腺尖部及膀胱颈部,既能缩短手术时间,又可避免切穿包膜及静脉窦,可减少出血及冲洗液的吸收,有效地预防TURS的发生。尿失禁是TURP术后重要的并发症,其发生原因也是有多因素的,膀胱功能障碍是前列腺术后暂时性尿失禁的主要原因之一,在永久性尿失禁患者中也占一定比例。Nunzio[5]报告前列腺切除术的患者中,术前有68%存在逼尿肌不稳定,术后仍有31%存在逼尿肌不稳定。Klan等[6]报告TURP术后尿失禁患者中53%是由于逼尿肌不稳定所致,47%有括约肌损伤,其中一半伴有逼尿肌不稳定。引起暂时性尿失禁的主要原因有膀胱功能障碍,创窝局部炎性水肿刺激影响括约肌关闭机制,或是手术伤及部分外括约肌[7]。本组5例暂时性尿失禁与此有关。而引起永久性尿失禁的主要原因是后尿道横纹肌括约肌的损伤,TURP术时,尿道壁内环行的平滑肌括约肌遭到不同程度的破坏,术后排尿主要靠外括约肌控制,为此保护好外括约肌是预防永久性尿失禁的关键所在。主要的预防对策:(1)要掌握术中对后尿道外括约肌的腔内解剖标志的识别,方法是把电切镜后撤至尿道球部,通过反复交替迅速开闭冲洗液,可观察外括约肌的正常关闭,此时把电切镜再向前轻轻推一下刺激尿道,可见到外括约肌收缩,并注意精阜与膀胱颈的距离,这样可准确定位外括约肌位置。(2)在电切接近精阜的尖部腺体时,要自始至终采用先定终点切割法,在电切超越精阜两侧或精阜远侧尖部腺体时,严禁作水平方向的切割过长过深,应作由被膜斜向尿道方向的弧形小薄层组织切割,确保在前列腺腺体内切除,以保护好精阜与外括约肌的完整性。但有文献报告TURP时可以切除精阜,并强调前列腺与外括约肌间有明显的凹陷性边界,保持电切镜鞘于凹陷性边界之上,无需特别担心外括约肌损伤[8]。(3)电切时须将电切镜向后移动,撤到精阜远侧的球部尿道处观察是否有尖部腺体残留、是否呈近圆形张开,但切勿追求尖部膜尿道完全呈圆形张开,致使两侧切割过深而伤及外括约肌。潘柏年[9]认为若切割长2.0cm,向下深切0.6cm,即有可能伤及外括约肌,引起尿失禁。(4)在电切即将结束时前列腺窝两个外后侧部往往会有出血,一般在留置尿管压迫后会自行止血,应避免在此处进行过度电凝止血,以保护尿控神经,在膀胱颈部切割时也不宜过深,至暴露环形纤维即可,以尽量保护尿道内括约肌,这样可避免压力性尿失禁及膀胱颈挛缩的发生。(5)术前要常规作尿流动力学检查以明确是否存在不稳定膀胱,作为术后疗效判断及指导治疗的依据。参 考 文献1 游畅,祖雄兵.经尿道前列腺电切综合征的处理.中国内镜杂志,2005,11(1),67-68.2 杨建军,郭志宏,姚茂银,等.经尿道前列腺电汽化术中并发症及防治(附1360例报告).中国内镜杂志,2005,11(12),1246-1251.3杨坤,张峰,刘思宽,等.经尿道电汽化前列腺切除术电切综合征.中华泌尿外科杂志,2004,25(2):121-123.4吴海洋,李新德.经尿道前列腺电切术的并发症及其防治.国外医学泌尿系统分册,2002,22(4):227-230.5 Nunzio C.The evolution of detrusor overactivity after watchful waiting,medical-therapy and surgery in patients with bladder outlet obstruction.J Urol,2003,169:535-539.6 Klan Z,Mieza M,Starer P.Post-prostatectomy incontinence.A urodynamic and fluoroscopic point of view.Urology,1991,38:483-488.7肖春雷,陈忠新,田晓军,等.经尿道前列腺切除术后并发症再入院分析.中国微创外科杂志,2004,4:97-98.8汤晓晖,赵淮平,朱洪祥,等.解剖性切除前列腺尖部在TURP中的比较研究.中国临床实用医学,2008,2(1):48-49.9 潘柏年.经尿道前列腺切除术//吴阶平.吴阶平泌尿外科学.济南:山东科学技术出版社,2004:1215.[1]作者单位:351100莆田,福建医科大学教学医院莆田市第一医院泌尿外科通讯作者:林国太,E-mail:ptlgt@163.com